多家大医院因违规使用医保基金被罚，如何构建监管体系守护百姓“救命钱”？

21世纪经济报道记者 林昀肖 北京报道 近日，医院违规使用医保基金被医保部门处罚的事引发关注。

其中，安徽省芜湖市第二人民医院被举报向患者超收21万元医疗费事件更成为热点新闻。对此，“安徽省医疗保障局”官方微信公众号于12月3日发布通报称，通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实，经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

除此之外，12月4日，湖南省医疗保障局公开了针对湖南三家医院的行政处罚情况，三家医院分别为中南大学湘雅医院、湖南省康复医院、湖南省中西医结合医院，这三家医院的违法行为类型均为违法违规使用医保基金。

上述案例均涉及违法违规使用医保基金，暴露了医院在医保基金使用方面的合规管理问题。对此，长期从事医院合规项目建设的北京星来律所顾问苏仲明在接受21世纪经济报道记者采访时表示，医保科室应当丰富医保稽查工作方式，设置医保工作负面清单，充分关注医保资金事前预防工作；同时，也要强化DRG付费管理，领导层及时牵头，协调各部门，完善DRG付费相关的专门制度。“根据医保科、病案室、信息科等DRG付费流程中所涉及各科室的具体职能，如数据统计、核查、上报及台账管理等，分别确定其工作规范及责任承担，形成院内DRG付费管理的工作流程，从制度上和机制上规范医保基金的使用。”

当前，国家医保局也在重点保护老百姓的“看病钱”“救命钱”，打好基金监管组合拳，严厉打击各类违法违规使用医保基金的行为。据介绍，国家医保局于2023年3月出台部门规章《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查提供重要制度保障。

之后，国家医保局又分别于4月、7月印发了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》、《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》两份文件，加强医保基金使用常态化监管，聚焦整治重点，严厉打击医保领域违法违规行为，保障医保基金安全规范使用，提高基金使用效率。

多家医院被罚

据安徽省医保局发布的通报显示，2023年7月18日，安徽省医保局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。安徽省医保局高度重视，在做好数据筛查分析基础上，于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日―2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。

9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。

在12月3日当天，芜湖市医保局也发布通告表示，目前，芜湖市第二人民医院已对涉事的护士长作记过处分并停职检查，对负有管理责任的重症医学科主任警告处分，对负有监管责任的院医保办主任警告处分和调整职务。市联合调查组正在对举报中涉及的事项进一步调查核实，对于所有查实的问题，将依法依规严肃处理。

在安徽之后，12月4日，湖南省医保局也公布了针对湖南三家医院的行政处罚情况。其中，行政处罚决定书显示，中南大学湘雅医院因违法违规使用医疗保障基金，被罚款98万余元，当事人2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失983953.72元。

湖南省康复医院因违法违规使用医保基金，被罚款14万余元，当事人2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失145617.42元。

湖南省中西医结合医院因违法违规使用医保基金，被罚款71万余元，当事人2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失712353元。

医院如何应对合规风险？

此次芜湖市第二人民医院违规使用医保基金的情况，也暴露了医院在重症监护科治疗和医保基金使用方面的合规风险。

苏仲明指出，重症监护科室诊疗方面的合规风险表现形式较多，其中涉及医保基金违规使用方面也存在不同情形，例如挂床住院、超标准收费、重复收费、超量开药和重复开药、分解处方、分解住院、分解收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施、过度检查、过度诊疗、虚构医疗服务等情形。

针对上述合规风险，重症监护科应如何制定相关合规管理措施？苏仲明介绍，最重要的是建立健全重症监护科的诊疗行为规范，严格落实医院各项诊疗制度和医疗保障基金使用管理制度；其次，要加强医务人员的培训，保证医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德；同时，建议细化医务人员考核标准，将医务人员对应当遵守的外部规范及医院内部规章制度的履行情况纳入考核内容。

此外，苏仲明也指出，要加强医疗质量管理组织的监督力度，严格落实医疗质量管理的法律法规要求和医院内部规定，负责重症科室医疗质量管理的人员应当严格检查医务人员执业情况，加强业务定期检查并做好巡检记录，对于医护人员违规情况应当及时通报要求整改；最后，对于再三出现违规行为的医务人员，以及未发现医务人员违规行为的医疗服务质量监督部门直接责任人员，应当严肃问责、严格处罚。

针对骗取医保基金问题，医院如何建立合规管理体系？苏仲明进一步指出，很多医疗机构虽已建立各项诊疗制度和医保基金的使用管理制度，但仍会出现骗取医保基金的情形，就此，除上述合规管理措施之外，医院应当加强医保基金的使用监督及稽查工作，医保科室丰富医保稽查工作方式，设置医保工作负面清单，充分关注医保资金事前预防工作。同时，医院也要强化DRG付费管理，确定各个科室和职能部门在DRG付费管理工作中的具体职责，形成DRG付费管理的规范工作流程，保障费用的透明性，也在工作流程中进行审核监督。

“此外，要构建院内医保违规问责机制，重点针对如药物药品不适用病症、低标准住院、分解住院、未达到用药条件而批准用药、分解处方、过度检查、重复住院、帮助参保人员转卖医保药品及提供其他不必要医药服务等可能造成医保资金损失的情形设置问责机制。针对医院违法违规使用医保基金突出问题，建立常态化的检查机制，加强对违规问题事后整改工作的持续跟进，避免高风险问题反复出现。最后，可以建立廉政和警示教育机制，坚持定期开展廉政和警示教育，及时通报本单位及同行业相关处罚案例。”苏仲明分析称。

如何保护“救命钱”

据了解，芜湖市第二人民医院违规使用医保基金的案件仅涉及一位患者，且由患者家属以统计模型方式查出，并由医保部门确认。此前，据经济观察网报道，该案件涉及患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗117天，医保结算75.9万元，患者自费21.9万元。该案患者家属为一名法学博士，其在怀疑医疗费用偏高后，经过对住院资料的统计模型分析，发现医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。

对于患者家属而言，在怀疑ICU医疗费用偏高后，如何通过法律手段进行维权？苏仲明介绍，维权方式有多种，首先可以与医院的相关科室沟通协商，一般而言医院都有专门的部门和人员负责医患关系，也有专门的部门和人员负责受理患者投诉，患者及家属可以要求查明实际费用情况，不合理的费用可以要求退费；如协商沟通不能达成一致意见，可向当地行政监管部门（卫健委）投诉，对于费用超标准的，也可同时向当地物价局反映和投诉；此外，也可通过向人民法院提起诉讼的方式进行维权。“当然，在维权过程中，患者及家属务必要存留好相关费用单据及支付记录，注意保持理性沟通和对话，勿将维权变为医闹事件。”

当前，国家医保局也在重点保护老百姓的“看病钱”“救命钱”，保障医保基金的安全，加强基金监管。在2023年9月末召开的国家医保局例行新闻发布会中，国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣介绍，在医保基金监管的落实中，国家医保局已着重开展工作，首先是常态化开展飞行检查，2023年度国家飞行检查已于8月启动，覆盖全国31个省市区和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个群众反映比较集中的领域，同时首次将定点零售药店纳入飞检。

同时，国家医保局也深入开展专项整治，顾荣介绍，国家医保局连续5年联合公安、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项整治，2023年检察机关和财政部门也加入进来，联合惩戒的优势更加凸显。

除此之外，国家医保局还持续强化社会监督，顾荣介绍，2023年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。同时，国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40多起，涉及违规资金超过6,000万元。

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