保险科技融合新征程：构建互联网+医疗+医药+保险四维生态闭环

21世纪金融研究院研究员 陈植

随着大数据、云计算、人工智能等科技与金融业态的融合日益紧密，金融科技正成为助推保险业高质量发展的新动能。

近年来，无论是保险公司，还是第三方保险科技平台，都在不遗余力地推动保险+科技的融合发展，在投保端、理赔端、保险增值服务生态端构筑新的产品服务创新能力与业务竞争力。

而保险+科技的融合发展，正得到多重因素的支持。

在政策面，《中国银保监会关于推动银行业和保险业高质量发展的指导意见》《关于推进财产保险业务线上化发展的指导意见》《中国银保监会办公厅关于印发推动财产保险业高质量发展三平行方案》等多项政策的面世，鼓励保险公司不断提升数字化转型、线上化服务、智能化运营的水准。

在市场端，随着越来越多民众习惯互联网消费与移动支付，保险也需要与时俱进，一面全力拓展线上化营销、理赔与增值服务，一面借助互联网思维推动保险业态从“以产品为中心”向“以客户为中心”的模式转型，塑造更好的客户服务体验与业务竞争力。

就保险业自身发展而言，曾经高度依赖线下一对一展业模式，但目前已不再适合互联网与数字化时代，保险公司需要广泛应用大数据、云计算、人工智能、物联网、区块链等前沿科技，结合保险行业的多元化服务场景与最新的市场需求，加快产品创新与迭代升级步伐，更好地响应民众与实体经济风险保障需求。

保险与科技融合三大趋势

可以预见的是，未来保险与科技的融合发展，将持续呈现三大发展趋势：一是科技持续赋能保险业态新基建与保险生态的升级，比如越来越多保险公司正积极利用大数据、云计算、人工智能、区块链等现代信息技术，汇集行业内外海量信息，相继建成生产支撑类、业务登记类和主题应用类信息共享平台，构建大数据集中管理、统一应用、深入挖掘、价值转化等能力，为保险行业数字化转型与精细化、智能化运营奠定扎实基础。

二是保险产品服务将日益数字化和线上化。尤其是云计算、大数据、人工智能、区块链、物联网等技术的迭代升级，将助力保险机构在大数据风控、反欺诈、精准营销和智能客服等方面构筑更强运营能力，实现从获客、到售后服务的全流程线上化与卓越服务体验。

三是科技赋能防范化解金融风险进一步提升。以往，无论是核保、还是理赔环节反欺诈风控，主要依赖风控人员的个人经验与工作阅历。但随着大数据与人工智能技术的不断升级，如今保险公司与第三方保险科技平台开始借助对多维度大数据的深度挖掘，快速识别大量潜在业务风险，有效降低自身运营风险。以理赔反欺诈为例，越来越多保险公司与第三方保险科技平台都在深入使用建模技术，将数据多层关联，建立多元化的风险知识图谱，精准预测识别行业中的各类欺诈行为。大数据智能化风控水平的不断提升，最终为保险公司加厚运营安全垫，更快更高效地防范和化解金融风险。

与此同时，随着保险+科技的日益融合，如何促进保险科技业态更规范良性地发展，也是一项新挑战。尤其是新技术的应用，同样存在着诸多业务合规与业务风险，若保险机构与监管部门未能及时洞察，有可能给保险业长期稳健发展带来未知隐患。

多位业内人士指出，就宏观层面而言，数字化技术和网络化联结可能会增加金融体系脆弱性，加剧金融风险的关联和传染，加剧金融体系的周期性，助长金融机构在经济上行周期扩张和下行周期收缩的幅度，加剧金融市场参与者的行为趋同性，放大市场波动。因此，监管部门有必要及时了解保险科技是否会导致保险机构过度扩张与盲目展业，及时调节某些保险公司扩张步伐，避免保险业风险爆发与传染。

就微观层面而言，保险公司在引入科技赋能期间，存在技术路线战略失误、IT治理薄弱、网络安全、过度依赖第三方机构等风险，可能危及金融机构自身安全稳健运行，相关部门也需及时纠正某些保险公司的错误技术发展路线，避免少数保险公司遭遇业务风险。

此外，如何厘清科技与保险业务的边界，更好促进保险业务健康发展的同时完善保险风险防范体系，同样是金融科技赋能保险业高质量发展的一大难点。这需要监管部门不断强化金融科技监管建设，完善监管规则和机制，丰富监管方式和手段，确保金融科技安全稳健发展。

首先，完善基于规则的监管，坚持保险业务必须持牌经营的原则，针对新兴保险科技活动及时制定出台专门审慎监管规则。

其次，丰富金融科技监管工具，设立监管大数据平台，加强保险市场数据的自动化集成和交叉验证，加强穿透性风险监测与分析，及时洞察化解潜在的金融风险。

第三，持续加强消费者保护，要求保险公司严格落实个人信息保护与规范使用措施，避免个人数据滥用给消费者造成损失。

构筑互联网+医疗+医药+保险生态闭环

中国保险科技融合的发展，与欧美国家存在着一个很大的差异，即越来越多的国内保险科技平台正致力于借助科技赋能，构建互联网+医疗+医药+保险的生态闭环。

这背后，显示出中国与欧美国家在保险生态建设环境方面的大不同。

在欧美国家，医疗资源与保险支付之间已形成良好的生态闭环，很多患者的诊疗费用都由保险公司直接支付，且保险公司会推荐专业合理的诊疗方式，既让患者获得针对性的诊疗效果，又能降低过度医疗给保险公司带来的赔付压力。

但在中国，两者仍存在较大的鸿沟，保险机构一方面无法打通诊疗支付链条，提前帮助用户降低财务负担；另一方面难以通过支付端的影响力，促进医院提供更具针对性的诊疗方式。

针对这种情况，近年来保险机构致力于通过科技赋能，构建符合中国国情的互联网+医疗+医药+保险生态闭环，促进保险+医疗生态协同发展。

但要构建好这个闭环，仍面临较大挑战。

概括而言，这是一个“鸡生蛋，还是蛋生鸡”的问题。对保险公司与医药公司而言，他们肯定希望互联网+医疗+医药+保险生态的C端用户规模越多越好，有助于降低精准获客成本，并实现业务更快发展；但对C端用户而言，他们则希望入驻这一闭环生态的保险公司与医药公司越多越好，既能找到自己投保的保险公司进行医疗赔付以减轻医疗开支压力，也希望拥有更丰富的药品“对症下药”。

因此，第三方保险科技平台正尝试从支付端入手，将医药公司、药房、医疗机构、商业保险公司纳入其中，借助保险赔付降低民众医疗开支压力，也将更多创新药以更低价格、便捷方式触达患者。

针对C端用户，第三方保险科技平台坚持免费提供大量诊疗、配药购药、保险理赔等服务，持续提升医疗服务体验；面向B端的保险公司与医药公司，平台一方面协助保险机构研发保险新产品并提供各类运营服务，另一方面帮助医药公司与患者建立深度链接，为各类创新药实现更高的精准获客与销售转化效率。

第三方保险科技平台通过大数据分析与智能算盘，抓住了各个参与者的利益诉求，通过科技赋能构筑各方共赢的业务模式，比如医药公司存在着“以量补价”的需求，即愿意适度降低药价以带动销量增长，为实现患者与医药公司的共赢创造较大的操作空间；保险公司则面临较高的营销渠道成本，若能通过第三方保险科技平台精准服务降低他们的渠道成本，就能吸引保险公司在降本增效同时拿出更多保费用于医疗赔付，如此实现用户与保险公司的共赢。

此外，不少患者的用药依从性不高，经常存在用药不规律、擅自停药、用药剂量不够等问题，第三方保险科技平台通过服务引导用户养成坚持用药治疗慢性病的习惯，也能推动医药公司业务增长。

近年来，第三方保险科技平台借助上述创新医药支付方案与大数据赋能，助力更多医药纳入商业健康险理赔范畴，让更多患者用得上、用得起创新药的同时，既助力医药公司业绩成长，也降低保险公司赔付压力与C端用户诊疗财务负担。

值得注意的是，第三方保险科技平台与保险公司通过科技赋能打通互联网+医疗+医药+保险生态闭环的同时，也助力精准治疗体系的构成。

一张保单的生命周期，实质上是一个被保险人的健康周期。最佳的保险服务，应该是投保时，帮被保险人识别健康风险；承保后，给投保人配备专业的健康管理服务，当他遭遇疾病风险时提供及时预警；在治疗过程中，帮他审核治疗方案，达到最佳治疗效果；并让他在康复后再度享有某些保险服务。

因此，保险机构都在致力于构建不同疾病的科学性标准化诊疗方案，持续融入互联网+医疗+医药+保险生态闭环，推进民众使用合理的费用获得更高品质诊疗服务。

但是，人工智能算法与大数据技术的广泛应用，未必能解决医疗资源的优化配置。究其原因，一是优秀医疗资源本身相当稀缺，很多人不知道这些优秀医疗资源在哪里，导致他们四处求医问诊，可能遭遇过度诊疗却无法得到最佳诊疗方案；二是医疗的专业性、复杂性，使某些疾病的诊疗方式难以标准化，需要保险机构与医疗机构反复磋商并“一事一议”，在保险理赔费用框架内制定最优治疗方案。

目前，保险机构的做法是，凭借自身资源能力先设定某些疾病的“标准化”诊疗方式与汇聚专业医疗资源，解决相关患者的精准诊疗需求。比如，他们一方面对接国内顶级医疗资源，方便被保险人在需要时及时接触；另一方面严格遵循重大疾病治疗过程的相应节点，对疾病开展全流程精细化管理，即在每个重要节点提示被保险人应该做什么、注意什么，向他们提供疾病科普、通过专家二诊、多学科会诊等方式，最大限度帮助患者获取优化的治疗方案。

数据发现，精细化管理与专业精准诊疗对提升患者治疗效果有着很大的促进作用。比如欧美发达国家将白血病患儿的五年生存预期稳定在90%以上，但在中国，白血病患儿的五年生存预期约在75%，这个差距主要来自全流程精细化管理与专业精准诊疗。

在科技赋能的支持下，目前众多保险公司与第三方保险科技平台还在积极研发基于智能分组器的疾病风险评分、药物动力学模型、微表情识别、姿态识别、质量调整寿命评估等，针对慢性疾病及风险因素开展连续监测、评估与综合干预管理，从而加快疾病康复或降低疾病恶化（复发）的风险，不但让健康可计算、生命质量可衡量，还令众多有利于提高人们健康水平与生活质量的应用场景变得触手可及，构筑更完善高效的互联网+医疗+医药+保险生态。

（本文摘选自21世纪经济报道发布的《中国金融业发展趋势报告（2022）》。）

（作者：21世纪金融研究院研究员陈植 ）

（责任编辑：王治强 HF013）

Tags： 金融 实体经济 医疗 科技 药品

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